榆林产妇跳楼事件折射出中国医疗改革的重点

来源：红歌会网    作者：肖凡
原标题：榆林产妇跳楼事件折射出中国医疗改革的重点

　　2017年8月31日，陕西榆林市第一人民医院绥德院区妇产科一孕产妇(马茸茸)因疼痛无法忍受，跳楼身亡。医院称死者此前曾恳求家属要求实行剖宫产，遭到拒绝后难忍疼痛导致情绪失控;而家属坚决否认，称其要求实施剖宫产，却被医生拒绝。根据现场情况，警方已经排除他杀和意外的可能。
　　医院家属各执一词，真相待考
　　医院和家属双方就整个医疗过程各执一词，透露出的细节和证据均存在漏洞和争议。
　　第一，待产孕妇马某跳楼自杀身亡，一尸两命之后，医院发表声明称，院方之前向产妇、家属建议实施剖宫产，然而家属坚持顺产，并在《产妇住院知情同意书》上签字。

　　医院声明发布后，有舆论对家属提出了质疑，认为“家属害死了产妇”。应该说，事件本身比较复杂，并不是因为手术延误直接导致产妇死亡，是产妇在产房里跳楼自杀，这使得因果关系变得复杂。并且一张住院知情同意书所含信息实在有限，上面产妇丈夫所签之字也不能证明医院所说家属完全不顾产妇感受，坚持顺产。毕竟，“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”和“情况已知，要求静宫滴缩宫素催产，谅解意外”这种专业文字，一是要经过医务人员提醒和授意才能写得出来，二是随着病情的变化后续还可以签其他的字改变治疗方案，因此并不可以作为产妇家属坚决要求阴道分娩，拒绝剖宫产的证据。充其量，以上知情同意书只意味着“拟静脉滴缩宫素催产，催产过程中可能出现某某风险，必要时剖宫产终止妊娠，家属表示理解”，仅此而已。
　　如果是院方几次建议剖宫产，而患者家属一再坚持顺产的话，术前一般要进行谈话，此时签字书通常都会写“产妇现在出现了某某紧急状况，医生建议即刻行剖宫产术，但患者家属坚决顺产，已告知可能会出现某某风险等”，随后是患者家属签字，“充分了解产妇目前情况，坚持顺产，一切后果自负，署名”。目前还不清楚医院为什么不选择把更有力的进一步治疗的记录呈现出来，而是仅仅将初级的治疗建议公之于众。如果不是医院管理存在巨大疏漏，一般所有提醒和谈话都会记录在案。当然我们不排除该医院缺少相关记录的可能性。
　　第二，医院后来又放出监控视频，用以证明“产妇因疼痛难忍曾主动跟家属商议，甚至下跪，最终仍然被家属拒绝”的说法。



　　医院所放出监控视频没有对话声音，产妇行为可多种解释，而家属称孕妇当时只是因疼痛瘫坐于地，也有其道理。但是榆林第一医院在没有充分证据证实这种说法的情况下，就在官方微博声明里宣称这是事实，有误导舆论、推卸责任的嫌疑。
　　另外，医院在声明里举出的护理记录单中并没有家属签字，所谓“三次通知家属剖腹产”的记录并不具有证据效力，前文提到一般医院会以更完整和清晰的方式让家属签字处理。

　　而至于网络猜测的“为了省钱不选择剖腹产手术”一说不太可能，榆林一院是一家三甲医院，收费比社区医院贵，而且报销比例还低，产妇一家选择三甲就医，看重的应当是技术和安全;此外，对于“不剖腹产源于准备生二胎”一说，当时在场的产妇母亲的回复是“一胎都生不下来，怎么顾及二胎”，或许说明了家属的态度和想法。如果产妇家属懂得医学常识就应该知道，一胎剖腹产，恢复得当二胎是可以顺产的。
　　第三，关于双顶径99mm是否为充分的剖腹产指标。首先医学上认为胎儿头最大，头能出来，整个身子就能出来，双顶径是胎儿头最宽径线，妊娠足月平均93mm。这并不表示超过这个数字就必须剖腹产，产妇盆骨情况也需要考虑(盆骨内径条件足够也可顺产)，另外这也不是剖腹产的唯一指标。是否存在其他符合剖腹产的指标尚未披露，不得而知。但是医院的护理记录单所标明信息显示产妇和胎儿指标都属正常。

　　第四，医院声称产妇系疼痛难忍于待产室跳楼自杀，是否存在监管失当，产妇情绪极度变化，助产士是否应该给予相应的心理疏导，帮助其放松身心?
　　而家属声称在孕妇第一次出来诉苦时，就已经同意剖腹产，这也不合理，因为医院也没有利益驱动阻止家属的合理诉求。真相是什么，因为证据太少我们无从分辨。
　　总之，这是一条令人悲伤且不可思议的新闻!先不说医患双方各执一词，令人不能分辨真相是什么;单从“孕产妇因疼痛无法忍受而跳楼”这几个令人扎心的字眼，就已经超越了公众可以承受的底线。
　　从9月4日至今，报道中不断有细节披露出来，尽管案情还没有得到最终结论，但是这些细节把人们的注意力渐渐地从医院和家属谁对谁错的道德话题，形成了一扇罗生门的同时，也不得不让我们对医疗市场化趋势本身合理性的进行思考。
　　每个人都感同身受的医疗体验，医疗改革以来医患关系紧张导致医疗优先规避责任
　　2015年4月1日下午习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十一次会议并发表重要讲话。会议强调，
　　公立医院是我国医疗服务体系的主体。要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题。要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。
　　这就意味这医疗作为一项公共服务，关系到人民的生命健康，关系到国计民生，是不能以市场化为主的。我们的公立医院尤其是三甲医院，绝不能以盈利为目的。而实际上我们的公立医院也在市场化这条路上大步向前了，医生的收入和他开出的药品以及治疗直接挂钩。公立医院因为市场化趋势，存在大量的因为经济利益考量做出的医疗判断，如过度检查，过度医疗等等，医患关系自然变得对立和紧张起来。
　　医患关系中，存在太多的经济利益，医生的处方权不仅关系到医生的收入，更关系到患者的身体健康。现在的医疗矛盾和医患关系的不信任，始于极少数医生利用过度医疗谋取私利伤害了病人的利益;加剧于医药代表将回扣与医生用药量以及医学器械使用量挂钩，坑害病人;极端于不良律师和医闹的介入，将本来不属于医疗事故的不可避免的医学意外变成谋利的工具来敲诈医院。因此要彻底扭转现在的医患关系紧张的局面，就必须回归医疗公益性的基本定位。
　　如果不考虑孕妇死亡的方式是自杀而不是被疾病夺去生命，类似的情况其实在此之前也早就不是第一次发生，问题的核心其实就是患者的生命健康权是否应该高于患者及家属知情权?
　　为什么这么讲呢?让我们先看一个例子：
　　2007年11月21日，孕妇李丽云因感冒在同居男友肖志军陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，因李丽云感染重症肺炎，导致心肺功能下降，其本人和胎儿都有危险，院方建议做剖腹产手术，肖志军一方面不懂医学，另一方面怕医院坑钱并且也确实没钱，声称自己是陪同李丽云来看感冒，不是来生孩子，拒绝签字，不久李丽云心肺衰竭，经抢救治疗无效死亡，一尸两命。
　　肖志军是个农民，在重大疾病面前，他是缺乏判断能力的，出于对医院和医生的不信任也好，或者是出于经济原因也好，他既不想做决定，也做不出任何有意义的决定。隔行如隔山，更不用说医学是一门技术壁垒极高的学科，面对巨大的信息鸿沟，在重大疾病面前作抉择对于受过高等教育的人来讲都是极其困难的，更何况肖这样一个没有多少知识背景的农民。
　　但是，理想是丰满的，现实是骨感的，医患矛盾紧张的当前，无论是哪一方都不敢给予对方太多信任。作为患者，担忧的是这病需要怎样的治疗，医生制定的医疗方案存不存在过度治疗，哪种方案最优，有多大风险，经济代价是多少;而作为医生，在面对治病救人的同时，得考虑自己的风险和责任，医疗过程本身的难度和风险，潜在的纠纷，以及经济收益。医疗服务从原来的一项公益性服务变成了一项消费服务，医患关系从原来的公共卫生服务关系变成了现在的服务提供者和消费者的对立关系。医患关系势必从“患者对医生充分信任，医生对患者充分负责，即便医生无法治好患者，也会被充分理解”转变为“患者对医生失去信任，医生对患者规避责任，一旦治疗出现意外，就会起医患争议甚至纠纷”。
　　在这种背景下，医院为了尽量减轻责任、降低风险，通常要求病患及其家属签字同意才可实施手术，而如果仅仅只有病患本人签字但无家属签字，医院往往不予执行。但也有特殊情况，比如收治一些急诊病例又暂时联系不上家属时，会紧急处理病患，但是事后肯定要设法联系家属补上签字手续。网上就有医生戏谑写病案写到手软，不写就有丢饭碗的风险。考虑到每年发生的医疗纠纷中，有不少也真的是医疗本身并不存在问题，只是病案记录不够及时和规范，被好事者抓住予以索赔。
　　也就是说，经济利益和身体健康在医患关系中复杂的交织在一起，医患之间缺少了基本的信任，因此用签字画押来规避责任，甚至出现因家属犹疑，患者被耽误治疗造成严重后果的医疗事件。现实生活中，换上急重病在医院就医，需手术等治疗时“不签字不治疗”已经成为医患双方的共识。但是，《侵权责任法》就明确规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这个规定是说，不仅仅是家属不在场或者没有家属的情况下，而是当紧急情况发生，在没有获得病患和家属同意的情况下，也得立即采取相应的医疗措施。
　　事实上，我国《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等法规、规定都明确了，病人对自己的身体有处分权，这个权利不属于家属。“家属签字”制度本身，是在满足病患及家属知情同意权。2010年新版的《病历书写基本规范》再次明确：完全民事行为能力为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。但是，医院、医护人员、以及广大群众，对“手术签字”制度还是存在认识误区，真以为签字就是“生死状”，签了字，医院就不用承担法律。其实，签字本身并不能完全免除医院应该依法承担的赔偿责任，签字也是证明院方是否切实履行了告知义务、披露相关治疗的风险的重要证据。
　　但是往往因为对法律存在误解，纠结于签不签字，导致贻误治疗的新闻时有发生。这是一种错误将患者及家属知情权理解为可以借此规避责任的做法，这种错误理解客观上将患者生命健康权放在知情权之后，并在社会医疗过程中形成了广泛而恶劣的风气。《侵权责任法》已经实施了这么多年了，卫生系统内部培训也反复强调，但还是有不少医院按老黄历办事，机械地要求必须取得家属签字，否则就不实施手术;殊不知，如果造成延误病情，反而会给院方惹上更大的麻烦。虽然医院这种本位主义思想所造成的后果是可怕的，它给广大群众在就医时造成了极大的困难，但是也是在日益复杂的医患矛盾逼迫之下，不得已而为之，而这种风气又因为大量别有居心的职业医闹(这里指提供有偿服务，通过法律手段，利用法律漏洞和医疗过程的失误以及意外，向医院高额索赔的职业律师及簇拥)存在而加剧。
　　病人真正的医学需求被忽视，到底我们该反思什么?
　　此次产妇最后选择跳楼自杀，有可能是家庭内部矛盾激化所致。但是除此之外，依旧有许多问题需要反思。为什么产妇缺少医务人员看护?如果产妇跪倒|瘫倒在地是“请求剖腹”，那她为何无法获得手术的权利?为什么医院和公众潜意识里会认为生孩子不能由产妇选择，不由医学判断的产妇需求来决定，而是由不能体会到疼痛感、甚至没有血缘关系的“家属”来决定?
　　就像果壳网主笔游识猷所说：
　　【在国内生孩子，最操蛋的一件事就是，家属有话语权，医院(及后面的卫生部医保局)有话语权，但是生孩子的产妇本人常常实际上没有多少话语权。大家都有充分的理由叫产妇坚持一下。而需要忍痛坚持的产妇自己，没有什么决定权。痛得要命这种事，不算充分理由。】
　　医学研究表明，产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛，是排名第三的疼痛。根据医学的统计，大约只有 1% 的幸运产妇感觉生小孩不太痛。而在进产房前的漫长的等待时间里，产妇因疼痛产生负面情绪是正常的，在这个事件中我们的医务人员在发现这一问题时并没有及时采取手段进行心理干预，而事实上最终酿成悲剧的确是因为护士和助产士的工作安排让他们无暇顾及，对于医务工作者个人我们无可厚非，但是我们现存的医疗模式太不人性化，没有从病人的合理需求出发，没有凸显出医疗为人民群众服务的公益性本质。因为人力资源紧缺、财政扶持力度不够等原因，医疗体制改革不尽如人意的方面还有很多，我们改革的任务还很重。
　　2016年9月18日、19日全国卫生与健康大会上，习近平总书记出席会议并发表重要讲话。他强调：
　　没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。
　　总书记的指示是深刻而具有针对性指导意义的。他强调公立医院公益性的基本定位，就是看到了医患关系新时期发展出的新矛盾，并针对此矛盾提出了解决之道。公立医院只有保证了公益性的基本定位，才能扭转公共医疗服务中医患存在互相不信任的现状，才能让广大人民群众安心看病。他强调要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，就是看到，人民健康才是中国特色社会主义事业繁荣发展的基础保障。

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